Die klinische Psychodiagnostik hat lange in Kategorien gedacht. Wer beispielsweise drei von sechs Symptomen erfüllte, wurde mit der passenden Persönlichkeitsstörung diagnostiziert. Sabine Herpertz, ärztliche Direktorin der Klinik für Allgemeine Psychiatrie Heidelberg, wendet sich dagegen: „In der Psychiatrie sollte man sich weniger an Symptomen, sondern viel mehr an Funktionsbeeinträchtigungen für den Patienten im Lebensalltag orientieren“, so Herpertz, die im Auftrag der WHO an der Konzipierung des ICD-11 mitgearbeitet hat.
Zur Klassifikation für psychische Störungen dienen weltweit der ICD (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems) und in den USA der DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders). Der DSM, herausgegeben von der American Psychological Association, betrachtet ausschließlich psychische Störungen. Der ICD, herausgegeben von der WHO, führt nicht nur Persönlichkeitsstörungen, sondern alle medizinischen Erkrankungen auf.
Sowohl die bisherigen Versionen des ICD-10 als auch des DSM-4 brauchten ein radikales Update. Zur Diagnose verwendeten beide Kriterienlisten von Symptomen, die zu gewissen Persönlichkeitsstörungen kategorisiert wurden. Dies konnte aber dazu führen, dass Menschen mit der gleichen Diagnose völlig unterschiedliche Symptome aufwiesen. Sie ließen außerdem keine Gewichtung der kombinierten Symptome zu, weshalb eine Schwerpunktsetzung für die Therapie nicht erfolgen konnte. Dazu kam es häufig zu sehr vagen Diagnosen, nach denen die Patient:innen nur schlecht therapiert werden konnten. Um die Persönlichkeitsdiagnostik neu zu gestalten, erschien deshalb 2018 der DSM-5, im Januar 2022 der ICD-11.
Die Vielfalt eines Menschen besser darstellen
Künftig richtet sich die Diagnose nicht mehr nach altbekannten Kategorien wie Narzissmus oder zwanghafte Persönlichkeitsstörung. Mit den neuen Manualen ICD-11 und DSM-5 werden Dimensionen erfasst, die die Vielfalt der Persönlichkeitsstörungen einer Person besser darstellen. Denn wenn Patient:innen nicht in der Lage sind, Beziehungen einzugehen, Stabilität zu finden, oder die Perspektive anderer Menschen einzunehmen, schränkt sie das im Lebensalltag ein. Nach den Symptomen zu suchen, diese in Kategorien zu verorten und sich nicht mit den Problemen, die die Patient:innen im Alltag erleben auseinanderzusetzen, scheint wenig sinnvoll.
Das dimensionale Diagnosemodell erfasst Persönlichkeitseigenschaften, die nach Ausprägungsgrad in Dimensionen eingestuft und aufsummiert einem Persönlichkeitsmuster zugeordnet werden. Zuerst werden dabei die Funktionsbeeinträchtigungen geprüft und in drei Schweregrade eingeordnet: leicht, mittel oder schwer. Danach werden bis zu fünf Persönlichkeitsmerkmalen erfasst: negative Affektivität, Distanziertheit, Dissozialität, Enthemmung und Zwanghaftigkeit. Optional kann eine Borderline-Persönlichkeit geprüft werden.
Der neue ICD-11 stellt somit die Diagnose „Persönlichkeitsstörung“ fest, mit einem bestimmten Schweregrad und bestimmten Persönlichkeitsmerkmalen, die sich auch überschneiden dürfen, ohne Probleme für die Therapieplanung zu verursachen. Dagegen ließ der ICD-10 acht verschieden betitelte Persönlichkeitsstörungen zu, die sich nicht überschneiden durften. In der Realität war das aber nicht möglich.
Kategorien vernachlässigen die Zwischentöne
Ein Student hat zum Beispiel Angst gegenüber seinen Kommiliton:innen. Das führt zu Vermeidungsverhalten, untermalt von Zwanghaftigkeit, wie etwa Perfektionismus im Studium. Dadurch ist er im Studium überfordert und gerät in einen Erschöpfungszustand.
Nach der alten Klassifikation hätte der Student wahrscheinlich die Diagnose einer ängstlich-vermeidenden unzwanghaften Persönlichkeitsstörung bekommen – nicht zwanghaft deswegen, weil er nur drei von vier der notwendigen Kriterien erfüllt hat. Das Zwanghafte im Verhalten des Studenten wäre in der Therapie also unter den Tisch gefallen.
Der ICD-11 und der DSM-5 sind bei der Diagnostik stärker an der Therapieplanung orientiert und nehmen der Diagnose ihre Stigmatisierung. „Man arbeitet viel näher am Patienten. Die Diagnosen werden von den Patient:innen auch viel besser angenommen, da es nur Aspekte ihres Persönlichkeitsstils sind, die ihnen das Leben in bestimmten Bereichen erschweren, nicht aber ihre ganze Persönlichkeit gestört ist“, so Sabine Herpertz.
Bis der ICD-11 seine Anwendung findet, dauert es allerdings noch. Im aktuellen Übersetzungs-
prozess lernen Psycholog:innen, aber auch Hausärzt:innen in Seminaren und Vorträgen, auf das neue System umzusteigen. Denn zukünftig soll es auch Hausärzt:innen möglich sein, durch eine Fortbildung in den Bereichen Diagnostik und Kommunikation die Diagnose einer schwierigen
Persönlichkeit zu stellen, die nicht zur Psychiatrie zählt. Der ICD-11 bedeutet eine radikale Änderung in der Diagnostik und Sichtweise von Persönlichkeitsstörungen.
